Aneurysman hoitokäytäntö
Varhaisimmat endovaskulaarisen embolisaation tekniikat kehittivät neurokirurgit ja neuroradiologit 1960- ja 1970-luvuilla hoitamaan "leikkaamattomia" aivoverisuonivaurioita. Tästä neurointerventiotieteen varhaisesta iästä lähtien valtaosan aneurysman embolisaatiotoimenpiteistä ovat suorittaneet interventiohermoradiologit ja endovaskulaariset neurokirurgit. Ensimmäiset hyödyntävät pätevyytensä angiografian ja kuvaohjattujen kirurgisten tekniikoiden hallintaansa, kun taas jälkimmäiset anatomista asiantuntemusta ja syvällistä ymmärrystä aneurysmista. Vuosikymmenten ajan nämä erikoisalat ovat työskennelleet yhdessä edistääkseen monimutkaisen kallonsisäisen suonen navigoinnin ja aneurysman embolisoinnin teknistä toteutettavuutta.
Neurointerventioiden varhainen historia
Suonensisäistä kanylaatiota on käytetty laajalti kliinisen lääketieteen diagnostisissa ja terapeuttisissa strategioissa. Suonensisäisen kanyloinnin edelläkävijä oli 1700-luvun alussa pappi Stephen Hales, joka teki kokeita hevosmalleilla. Suonensisäisen kanyloinnin laaja vaikutus tunnistettiin, kun Andre Frederic Cournand, Werner Forssmann ja Dickinson Richards saivat fysiologian tai lääketieteen Nobel-palkinnon vuonna 1956 sydämen kanylointia koskevista löydöistään. Antonio Caetano de Abreu Freire kuvasi ensimmäisen kerran vuonna 1927 diagnostisen aivoangiografian kallonsisäistä verenkiertoa varten tarkoituksenaan kuvata aivokasvaimia ympäröiviä epänormaaleja verisuonikuvioita. Myöhemmin hän voitti fysiologian tai lääketieteen Nobelin palkinnon vuonna 1949 työstään lobotomiassa mielenterveyssairauksien hoidossa. Näiden merkittävien edistysaskelten jälkeen suonensisäisessä kanylaatiossa ja angiografiassa Alfred Lussenhop ja Alfredo Velasquez raportoivat ensimmäisen terapeuttisen intravaskulaarisen kanyloinnin ihmisen kohdunkaulan verisuonista vuonna 1964, kun he kuvasivat kohdunkaulansisäistä tapausta. Repeäneen valtimopussianeurysman tapaus embolisoitiin onnistuneesti käyttämällä 255. mm pallomainen silikoni embolisointilaite. Huolimatta raportoiduista potilaiden huonoista lopullisista kliinisistä tuloksista, tämä varhainen kokemus oli kriittinen neurointerventiohoitojen kehittämiselle, ja sitä seurasi useita yrityksiä parantaa endovaskulaarista navigointia ja vähentää verisuonivaurioita. 1960-luvulla käytettiin myös ensimmäisiä mikrokatetreja, magneettisia ohjausstrategioita ja syntyi menetelmä aneurysman embolisaatioon, jossa käytettiin irrotettavaa magneettikärkeä ja siihen kiinnitettyjä metallisia embolisia hiukkasia. Ilmapallon okkluusioteknologia nousi esiin 1970-luvulla, kun Serbinenko kertoi hoitaneensa yli 300 aivojen aneurysmaa tällä tekniikalla. Vaikka jotkut keskukset ja operaattorit kannattavat palloembolisaation käyttöä kallonsisäisten aneurysmien hoitoon, tätä strategiaa pidettiin lopulta vaarallisena, ja sen haittoja olivat korkeat aneurysman repeämät ja hoidon huono kestävyys. Kallonsisäisten aneurysmien rutiininomaisesta endovaskulaarisesta hoidosta tuli käyttökelpoinen tekniikka vasta kierukkatekniikan myötä. Ennen endovaskulaarisen kiertymisteknologian tuloa kallonsisäisten aneurysmien endovaskulaarinen hoito sisälsi ensisijaisesti emosuonen tukkeutumisen aneurysman pallotukkeutumiskokeen jälkeen, joka epäonnistui kirurgisessa leikkausssa.
Suonensisäinen kierukan embolisaatio
Endovaskulaaristen hoitolaitteiden kehitys on käynyt läpi monia hoitostrategioita. jokaisella hoidolla on erilaisia oletettuja toimintamekanismeja. Endovaskulaarisen kelaustekniikan tulo merkitsi merkittävää käännekohtaa neurointerventiohoidossa, koska se mahdollisti kestävän aneurysman tukkeutumisen ilman merkittävää riskiä potilaalle. Vaikka kierukoita on jo saatavilla useiden kallonsisäisten sairauksien ja lähtösuonentukosten hoitoon, Guglielmi, Vinuela, Sepetka ja Macellari käyttävät perinteisiä 5F- ja 4F-kokoja pienempiä jakelujärjestelmää helpottaakseen kallonsisäistä verisuonten navigointia. Nämä työkalut yhdistettiin pehmeiden platinaa olevien irrotettavien kelojen kanssa, jotka kehittyivät venymisen kestäviksi keloiksi asettamalla ompeleita tai ohjauslankoja ensimmäisen asteen kierteeseen. Intraaneurysmaaliset kelat kehitettiin 1990-luvulla. embolisaatiotekniikat. Heidän strategiansa perustui mikrokatetrin kärjen sijoittamiseen sakkulaarisen aneurysman kaulaan ennen Sadek Hilalin kierukkamikrokatetrin toimittamista ja platinakelojen etenemiseen ruostumattomasta teräksestä valmistettua syöttöohjainlankaa käyttäen. Eteenpäin suuntautuva tasavirta johdetaan sitten syöttöohjainlangan proksimaaliseen osaan sähkökoagulaation käynnistämiseksi ja platinakelan vapauttamiseksi aneurysmassa. Heidän strategiansa sähkökoagulaatio-näkökohta perustuu Chicagon yliopiston Sean Mullanin varhaiseen työhön, joka käytti avointa kirurgista lähestymistapaa paisuvien poskionteloiden aneurysmien hoitoon ja kuparilankoja aneurysmien puhkaisemiseen. Ensimmäisessä kliinisessä kokemuksessaan tätä strategiaa käyttäessään Guglielmi ym. saavuttivat osittaisen tai täydellisen aneurysman tukkeutumisen kaikilla potilailla, ja vain yhdessä tapauksessa oli ohimenevää neurologista puutetta. Tuolloin vallitseva hypoteesi oli, että intraaneurysmaalinen okkluusio saavutettiin sähkökoagulaatiolla, joka vaikutti negatiivisesti varautuneisiin valkosoluihin, punasoluihin ja veren komponentteihin edistämällä hyytymien muodostumista positiivisesti varautuneen kierukan avulla. Myöhemmät tutkimukset vahvistivat, että kelojen terapeuttinen hyöty saavutettiin täyttämällä tila platinakeloilla ja että platinakeloilla, joissa oli ei-elektrodedkompressio, oli samanlainen tehokkuus ja uusiutumisnopeus. Mahdollisia mekanismeja aneurysman repeämisen estämiseksi ovat veren virtauksen hidastaminen aneurysmaan sisään ja ulos, mikä edistää veritulpan muodostumista ja sitä seuraavaa sisäkalvon kasvua, sekä muut mekaaniset vaikutukset, kuten virtauksen ohjaus tai kierukoiden biologinen vuorovaikutus aneurysman seinämän kanssa.
Kansainvälinen subarachnoid aneurysm Trial (ISAT), kallonsisäisten aneurysmien repeämien hoitoa koskeva tutkimus, julkaistiin vuonna 2002 ja osoitti, että aneurysmien hoito endovaskulaarisella kierteellä johti parempaan vammaisten eloonjäämiseen kuin kirurginen leikkaus. . Tämä tulos johti siirtymän useimpien kallonsisäisten aneurysmien hoidossa "leikkauksesta ensin" endovaskulaariseen hoitoon ja laukaisi endovaskulaarisella kiertymisellä käsiteltyjen aivojen aneurysmien määrän nousun. Itse asiassa vuosina 2004–2014 Yhdysvalloissa yhteensä 79 627 kallonsisäistä aneurysmaa hoidettiin endovaskulaarisella kierteellä ja 42 256 leikkausleikkauksella, mikä oli dramaattinen muutos hoitotyyppien jakautumisessa ennen ISAT:n julkaisua.
Sen jälkeen kun endovaskulaariset kierteet otettiin laajalti käyttöön aivojen aneurysmien hoitoon kliinisissä neurointerventiokäytännöissä, laitekehittäjät alkoivat suunnitella bioaktiivisia keloja. Myöhemmin aneurysmapussin sisällä olevan tilan embolisoimiseksi paremmin kehitettiin bioinerttejä hydrogeelipinnoitettuja keloja. Pinnoitetuilla ja modifioiduilla keloilla on edelleen suuri käytännön arvo neurointerventionalistien keskuudessa. Vaikka alustavat tulokset satunnaistetuista kokeista, joissa verrattiin uusiutumistiheyttä hydrogeelikäämillä verrattuna paljaisiin platinakeloihin aneurysmien hoidossa, ovat olleet ristiriitaisia, uudemmat tason 1 todisteet viittaavat siihen, että hydrogeelikelojen käyttö repeytyneissä aneurysmissa voi olla parempi kuin paljaiden platinakelojen käyttö. hyödyllistä. Valitettavasti samanlaisia etuja ei havaittu bioaktiivisilla keloilla. Myöhemmin valmistajat palasivat paljaisiin platinakeloihin, joilla oli erilaisia kohotustekniikoita tai tilantäyttöominaisuuksia.
Suonensisäisellä kierukan embolisaatiolla on useita rajoituksia. Näitä ovat aneurysman uusiutuminen, kierukkatyrä ja migraatio, rajoitettu käyttö leveäkaulaisissa pussiväylissä, valtimohaaroja sisältävien aneurysmien aiheuttamat haasteet ja vaikeudet katetrin sijoittelussa distaalisten aneurysmien yhteydessä. Näitä rajoituksia korjataan seurantalaitteiden ja innovatiivisten toimitusjärjestelmien avulla. Näistä rajoituksista huolimatta endovaskulaarisia kierukoita käytetään edelleen usein potilailla, joilla on akuutti repeämä aneurysma, ja potilailla, jotka eivät siedä verihiutaleiden vastaista hoitoa.